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La Presse Médicale : Comment définissez-vous les tumeurs primitives du système nerveux central ?

Pr Asma KERBOUA-BARAKA : Ce sont des tumeurs qui se développent à partir des différentes cellules et structures du système nerveux central (SNC). On distingue les tumeurs d’origine neuro-épithéliale tels que les gliomes qui se développent à partir des cellules gliales constituant la grande majorité, les tumeurs qui se développent aux dépends des nerfs crâniens sont les schwannomes en majorité, les méningiomes à partir des méninges, mais aussi les tumeurs germinales, les tumeurs de la région sellaire et les lymphomes primitifs.

A combien estimez-vous l’incidence de ces tumeurs en Algérie ?

L’incidence augmente avec l’âge, elle est de 7 P. 100.000 habitants à 30 ans et 70 P. 100 000 habitants à 75 ans. En Algérie, selon le registre des tumeurs d’Alger, de 1998 à 2012, l’incidence chez l’homme est passée de 3,2 à 5,7 P. 100.000 habitants/an, et de 2,2 à 3,8 chez la femme. Ailleurs, dans le monde, l’incidence varie de 14 à 17 P. 100.000 habitants/an, dans les pays occidentaux elle est 18/100.000 habitants/an, par exemple, en France elle est de 15.8/100.000 habitants/an. Et enfin, aux USA, l’incidence est de 14.8 P. 100.000/an, mais avec une discrète prédominance féminine (15.1 vs 14.5).

Sur quels critères est basée la classification de ces tumeurs ?

La première classification histologique des tumeurs cérébrales fut établie par Bailey et Cushing en 1926 et elle est basée sur une théorie histo-embryogénétique, puis Kernohan a introduit, en 1938 puis en 1949, le concept d’anaplasie. Enfin, l’OMS en 1979, 1993 et ensuite en 2007 a retenu les éléments de ces deux systèmes, en introduisant les critères histologiques de malignité dans la classification de ces tumeurs.

Comment sont classés les gliomes ?

Les gliomes sont classés histologiquement en fonction de leur origine cellulaire supposée et de leur grade de malignité. Ils sont classés selon l’OMS en gliome de grade 1 à 4. Plus récemment, la nouvelle classification de l’OMS de 2016, a retenu des éléments moléculaires et d’évolutivité clinique en plus de l’aspect morphologique classique. Les marqueurs moléculaires font désormais partie de la nouvelle classification, donc il est impératif de les avoir. En Algérie, quelques marqueurs en immunohistochimie sont disponibles tels que l’IDH, ATRX, mais d’autres, nécessitant des techniques moléculaires complexes, ne se font toujours pas chez nous.

Quels sont les nouveaux traitements des gliomes et quels sont leurs impacts sur la survie globale et la survie sans progression ?

Les tumeurs gliales ont fait l’objet de nombreuses recherches surtout ces vingt dernières années. Actuellement, la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, et récemment, la thérapie ciblée constituent l’arsenal thérapeutique des gliomes. On débute par une exérèse emportant en totalité la tumeur quand cela est possible, en essayant de préserver au maximum le tissu fonctionnel pour éviter les séquelles. Pour cela, on dispose de nouvelles techniques chirurgicales telles que, les interventions réalisées sur patients éveillés, ou celles faisant appel à l’IRM fonctionnelle préopératoire, au monitoring électro-physiologique avec mapping (cartographie) qui sont disponibles dans certains services de neurochirurgie en Algérie. En raison du caractère infiltrant des gliomes, une intervention chirurgicale à elle seule ne peut être curative et donc, la radiothérapie et la chimiothérapie pour les hauts grades sont préconisées. La vaste étude internationale de l’EORTC a redéfini le standard relatif au traitement du glioblastome en 2005 (protocole Stupp) : la radiothérapie fractionnée (30 x 2 Gy, 60 Gy) est combinée à une chimiothérapie quotidienne simultanée au témozolomide (75 mg/m2/J) suivie d’une chimiothérapie adjuvante par témozolomide (6 cycles de 5 jours à intervalle de 4 semaines) par rapport à la radiothérapie seule. Ce schéma thérapeutique a réduit le risque de mortalité de 37%, ce qui veut dire, un allongement de la survie moyenne de 12 à 15 mois et de la survie à 2 ans de 10% à 27%. La radiothérapie concomitante à la chimiothérapie doit être instaurée dans les 4 semaines suivant la chirurgie ou la biopsie. Quant à la chimiothérapie, les substances censées traverser la barrière hémato-encéphalique doivent avoir des propriétés lipophiles. Dans le cas des glioblastomes, cette barrière est partiellement perméable uniquement au sein de la masse tumorale et non dans la zone d’infiltration. Les nitroso-urées (CCNU, BICNU) utilisés dans les protocoles de chimiothérapie jusqu’à l’an 2000, ont été supplantés par le témozolomide, d’autant plus, que ce dernier a globalement une bonne tolérance et une flexibilité de son dosage allant de 5 mg au 250 mg, mais malheureusement ne sont disponibles en Algérie que les gélules de 100 et de 250 mg.

Quel est le traitement des récidives ?

Malgré les progrès réalisés dans le traitement de la première ligne, le risque de rechute reste trop élevé. Une nouvelle chirurgie peut être indiquée dans certains cas, mais très souvent, c’est un traitement systémique qui est préconisé, malheureusement une chimiothérapie de seconde ligne standardisée fait défaut actuellement, et c’est à ce moment là, que nous avons recours à la thérapie ciblée. En Algérie, nous disposons de deux molécules : la première est le bévacizumab associé ou non à la chimiothérapie, et la seconde est le nimotuzumab, ce dernier a non seulement une place dans les récidives, seul ou associé au témozolomide, mais aussi en concomitant à la radiothérapie dans les glioblastomes nouvellement diagnostiqués. Les études allemandes et cubaines ont démontré l’efficacité et la bonne tolérance du nimotuzumab non seulement chez l’adule, mais aussi chez l’enfant et l’adolescent.

Est-ce qu’il existe une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de neuro-oncologie ?

La RCP de neuro-oncologie est fonctionnelle depuis 2010, mais à cette époque, nous travaillons seulement par courriers interposés sans jamais nous réunir. Grâce à la soutenance de différentes thèses, le groupe de neuro-oncologie s’est constitué de lui-même avec le Pr H. Bekralas neurochirurgien, le Pr S. Chami radiothérapeute à l’HCA et le Pr F. Terkmani anatomopathologiste. A partir de là, un réel besoin de travailler ensemble s’est imposé à nous et la première réunion a eu lieu en février 2014, avec 4 membres au départ, par la suite, Le professeure L. Atroune, neurochirurgienne, qui travaillait sur les gliomes de bas grade, nous a rejoint, suivi par la venue du Dr H. Kerrouche neurochirurgien au CHU Mustapha Pacha, du Dr K. Boustil neurochirurgien à l’EHS Ali Ait Idir et du Dr ML. Rahou radiothérapeute au CPMC d’Alger. Il faut dire que la RCP a énormément facilité le parcours du « combattant » que les patients subissaient avant, en particulier pour les délais de radiothérapie qui sont passés de 60 jours à 35 jours actuellement.

Quels sont les avantages et les faiblesses de cette RCP ?

La RCP neuro-oncologie de l’adulte nous a offert un cadre de prise en charge multidisciplinaire des patients atteints de tumeurs cérébrales, de métastases cérébrales et de méningiomes atypiques ; ce qui nous a permis d’établir des protocoles de diagnostic clinique, radiologique et histologique, mais aussi des protocoles de chirurgie, de chimiothérapie, de thérapie ciblée, d’immunothérapie et de radiothérapie, ajouter à cela, l’établissement de consensus thérapeutiques, bien évidemment dans le but d’une prise en charge organisée et équitable du patient. Dans ce cadre, entre février 2014 et décembre 2016, nous avons colligé 217 cas entre tumeurs primitives et métastases cérébrales. Un coordinateur du comité est désigné chaque année par spécialité. La RCP neuro-oncologie de l’adulte se réunit une fois par semaine chaque mercredi et tous les cas vus en RCP sont répertoriés sur un registre. En plus, la RCP a un volet pédagogique que nous nous attelons à mieux développer par l’organisation d’un cours de neuro-oncologie tous les 3 mois. Parmi les faiblesses de cette RCP, je peux citer le manque de certaines spécialistes incontournables entres autres, les radiologues, neurologues et cytogénéticiens. A ce jour, Nous ne disposons pas d’outil informatique, ni de secrétariat dédiée. Pour le diagnostic de certaines tumeurs nous manquons de biologie moléculaire, heureusement pour nous, grâce à la collaboration internationale, en particulier à nos collègues du groupe hospitalier la Pitié-Salpêtrière et de l’Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF), nous arrivons à réaliser certains examens.

Quelles sont vos perspectives ?

D’abord établir des recommandations nationales, de préférence par pathologie : glioblastomes, médulloblastomes, métastases etc. Ces recommandations devraient être algéro-algériennes et adaptées à notre contexte, épidémiologique, ethnique, social, culturel ; en prenant en considération les moyens diagnostiques et thérapeutiques disponibles chez nous, pour réaliser les objectifs fixés par le plan cancer 2015-2019. Nous avons déjà, par le passé, publié des guidelines méditerranéens avec le groupe neuro-oncologie de l’Association de Radiothérapie et d'Oncologie de la Méditerranée (AROME) qui sont disponibles sur pubmed (On behalfof AROME/critical reviews in Oncology/Hematology 98 (2016)189-199). Aussi, il est important de renforcer la collaboration internationale qui existe déjà, faire des visioconférences à l’échelle nationale et internationale et encourager les jeunes médecins à s’intéresser à la neuro-oncologie. D’ailleurs, en janvier 2017, lors du VIe cours supérieur francophone de neuro-oncologie tenu à Alger, nous avons été agréablement surpris par le nombre important de posters présentés par les participants algériens, marocains et tunisiens. Les trois meilleurs posters présentés dans ce cadre ont été récompensés par L’ANOCEF, qui a offert une prise en charge totale pour assister à sa journée éducationnelle tenue en novembre dernier à l’école du Val-de-Grâce à Paris. Le Dr W. Boulfoul (CPMC) a été la lauréate algérienne qui a présenté notre série sur les glioblastomes. Cette initiative se poursuivra chaque année. ■

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Le 9 juin 2018 par A.S.L.

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