Rein et diabète

Pr. A. SEBA
Service de néphrologie, CHU Tizi Ouzou

 

La prévalence du diabète est en constante augmentation, elle entraine de nombreuses complications dont la néphropathie diabétique. Un dépistage systématique et une prise en charge adéquate sont requis, afin de limiter au mieux les complications tant sur le plan rénal que cardiovasculaire. Un contrôle glycémique et tensionnel adéquat, ainsi que le contrôle de la protéinurie sont les priorités de la prise en charge de la néphropathie diabétique. D’autres mesures sont également importantes tel que le mode de vie. Une prise en charge multidisciplinaire est essentielle.
 
Epidémiologie
Le diabète est la cause principale de l’insuffisance rénale chronique (IRC) dans le monde et la première des étiologies pourvoyeuses en dialyse. Au service de néphrologie du CHU de Tizi Ouzou, le diabète représente la 1ère étiologie de l’insuffisance rénale terminale (25% des dialysés, suivi par les néphropathies hypertensives (environ 20%). La néphropathie diabétique (ND) voit sa prévalence grandir de manière constante, notamment en raison de l’augmentation de l’obésité et de la sédentarité. Elle est associée à une importante mortalité. Elle se définit par la présence persistante d’une macro-albuminurie (excrétion urinaire d’albumine > 300 mg/24 heures) associée à une altération de la clairance à la créatinine en présence d’un diabète. Les patients présentant une hyper filtration ou une micro-albuminurie ne sont pas inclus dans cette définition classique, mais ces éléments sont précurseurs de la ND et doivent être identifiés.
Aux Etats-Unis, le diabète est la cause de 54% des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) nécessitant une suppléance rénale. L’incidence de nouveaux cas d’IRCT parmi les diabétiques est estimée à 600 patients/million/an. En Allemagne, cette proportion s’élève à 49%. 
En Algérie, nous n’avons pas de données épidémiologiques concernant l’ensemble du pays. 
Pour rappel, la prévalence actuelle du diabète à travers le monde est estimée à 180 millions d’individus dont environ 90% avec un diabète de type 2 et 10% avec un diabète de type 1. De plus, les prédictions pour 2025 évaluent que la prévalence du diabète sera d’au moins 350 millions de personnes. 
 
Diagnostic de la néphropathie diabétique 
- Macro-albuminurie persistante (excrétion urinaire d’albumine > 300 mg/24 heures), altération du débit de filtration glomérulaire (DFG) en présence d’un diabète. 
- Outil diagnostique : Spot urinaire avec mesure de l’albuminurie et calcul du rapport albuminurie/créatinurie. 
- Timing du dépistage : Cinq ans après le diagnostic en cas de diabète de type 1 et au moment du diagnostic en cas de diabète de type 2 suivi une fois/an si négatif.
Bien que le dosage de l’albuminurie soit un élément essentiel du diagnostic de ND, certains patients vont présenter une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) sans micro-albuminurie associée. Dans une série allemande, 28% des patients diabétiques développaient une clairance inférieure à 60 ml/min alors que 51% de ces patients ne présentaient pas d’albuminurie. Ainsi, il convient d’évaluer de façon régulière le DFG tout comme la présence d’une micro-albuminurie. La formule MDRD (Modified Diet in Renal Disease) est recommandée actuellement pour l’estimation du DFG. Des biomarqueurs plus précoces chez les patients sans micro-albuminurie sont actuellement recherchés.
Une biopsie rénale n’est pas nécessaire pour le diagnostic de ND et n’apporte en général pas d’élément supplémentaire pour la prise en charge. Lorsqu’elle la biopsie rénale est faite, elle montre une occlusion progressive des glomérules avec un épaississement des membranes basales glomérulaires et une artériosclérose hyaline diffuse. La biopsie rénale se discute en cas d’absence de rétinopathie diabétique.
Stades évolutifs
- Stade I : Hyper filtration et hypertrophie rénale «réversible à l’introduction d’insuline». (↑ taille des reins).
- Stade II : «lésionnel» infra clinique : Epaississement de la MBG et expansion mésangiale. (> 2 à 5 ans de diabète).
- Stade III : Micro albuminurie permanente «30 à 300 mg/j», non détectable au labstix. (> 10-15 ans). 
- Stade IV : Protéinurie > 0,5 g/j. «début d’occlusion glomérulaire». (1 à 5 ans après la MAU) : HTA constante. 
IR : après 5 à 10 ans de protéinurie.
- Stade V : Urémie. 
 
Dépistage
Débuter le dépistage de la néphropathie diabétique dès le moment du diagnostic du diabète de type 2. Pour le diabète de type 1, le dépistage doit débuter cinq ans après le diagnostic. En cas d’absence de micro albuminurie, le dépistage doit être fait une fois par an. La première étape est le dosage de l’albuminurie dans un échantillon avec idéalement les premières urines du matin. Le résultat peut être exprimé soit avec la concentration d’albumine urinaire (mg/l), soit avec le rapport albumine/créatinine (mg/g). Une valeur seuil de 17 mg/l d’albuminurie dans des urines récoltées à n’importe quel moment de la journée possède une sensibilité de 100% et une spécificité de 80% pour le diagnostic de micro-albuminurie. 
 
Conclusion
- La néphropathie diabétique peut être précoce.
- Intérêt de la détection précoce par la recherche de la MAU.
- La lutte contre les facteurs favorisant l’évolution de la ND vers l’IRC (l’hyperglycémie, l’HTA, le régime riche en protéines animales) permet de reculer l’échéance de la dialyse.
- Le traitement est basé sur les théories d’hyper filtration « agir sur des facteurs hémodynamiques et l’hyperglycémie chronique qui déclenchent chez certains diabétiques la ND (IEC, ARA II).
- Au stade clinique, le traitement rigoureux de l’HTA permet de ralentir le cours évolutif de la ND vers l’IRC.
- Chez tout diabétique rechercher la micro-albuminurie une fois par an, ce qui permet de détecter tôt le stade III de la ND.
 
Références
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