Introduction
Les tumeurs stromales gastro-intestinales représentent 85% des tumeurs mésenchymateuses du tube digestif [1]. Ces tumeurs, rares, sont localisées le plus souvent au niveau de l’estomac et de l’intestin grêle. Le côlon avec le rectum représentent 5% des localisations. Cliniquement, la découverte des tumeurs est souvent fortuite. Le diagnostic positif repose sur l’examen anatomopathologique : morphologie fusiforme ou épithélioïde et marquage immunohistochimie positif pour KIT et CD34. Ces tumeurs ont un potentiel de malignité connu, et leur pronostic est d’autant plus mauvais que la taille de la tumeur est importante et l’index mitotique élevé. La résection chirurgicale monobloc reste le traitement de base des formes localisées. L’efficacité de l’imatinib (molécule inhibitrice de tyrosine-kinases) dans les tumeurs stromales localement avancées ou métastatiques est maintenant bien établie.
 
Observation
Il s’agit d’une patiente âgée de 74 ans qui nous a été adressée pour résection chirurgicale d’un gros polype à base d’implantation large du côlon ascendant. La patiente a présenté plusieurs épisodes de syndromes sub-occlusifs qui ont évolué favorablement après traitement médical. La colonoscopie objectivait un polype suspect de 70 mm de diamètre du côlon droit dont l’étude histologique des biopsies ne montrait pas de signes de malignité. La TDM abdomino-pelvienne objectivait un épaississement pariétal colique droit. La patiente a été opérée après un régime sans résidu de 10 jours, l’exploration per-opératoire retrouvait une volumineuse masse du côlon ascendant se prolongeant au niveau de l’angle colique obstruant la lumière colique, absence d’adénopathie et de nodule hépatique.
 
 
Une hémicolectomie droite a été réalisée avec anastomose iléo-colique termino-latérale manuelle (Figure). Les suites opératoires ont été favorables, et l’étude anatomopathologique de la pièce opératoire montrait une tumeur stromale colique de risque intermédiaire de malignité. Et à l’immunohistochimie, une positivité cytoplasmique de la population tumorale avec l’anticorps CD117, une positivité cytoplasmique hétérogène de la population tumorale anticorps anti-actine muscle lisse.
 
Discussion
Les tumeurs stromales sont longtemps asymptomatiques, rendant fréquente leur découverte fortuite. Une étude a montré que le diamètre moyen des tumeurs symptomatiques est de 6 cm contre 1,5 cm pour les tumeurs asymptomatiques [1]. La découverte fortuite au cours d’une endoscopie d’une tumeur d’allure sous-muqueuse non spécifique est fréquente. La muqueuse à la surface est d’aspect normal. Il est souvent difficile à la fin de l’examen de conclure entre une tumeur solide et une lésion kystique, entre une tumeur de localisation sous-muqueuse et une compression extrinsèque. Elle peut être ulcérée ou non. Des biopsies sont réalisées, mais le plus souvent, elles sont négatives du fait de la profondeur de la tumeur dans la musculeuse [2]. Il existe plusieurs types histologiques, les principaux sont :
• Type fusiforme : représente 70% des cas [3].
• Type épithélioïde : dans 20% des cas [3].
• Type mixte.
Si la tumeur paraît résécable et si le patient est opérable, une ponction-biopsie pré-opératoire doit être discutée en comité multidisciplinaire (RCP). Elle est recommandée mais non indispensable et parfois non réalisable (avis RCP) en cas de forte suspicion de GIST si une chirurgie limitée et non mutilante est envisagée (avis d’experts). Elle est indispensable si le choix du traitement repose sur un diagnostic histologique certain, notamment quand un traitement médical de première intention est discuté (accord d'experts) :
- Doute diagnostic avec une autre tumeur nécessitant une chimiothérapie première, par exemple lymphome, autre sarcome, tumeur neuro ectodermique périphérique (PNET), séminome, tumeur germinale non séminomateuse.
- Localisation ou extension faisant discuter un traitement initial par imatinib.
- Tumeur non résécable (localement avancée) et/ou métastatique.
- Chirurgie mutilante. Pour confirmer le diagnostic.
 
Quel type de biopsie ? [7]
Si la lésion n’est pas résécable du fait d'un envahissement locorégional ou de métastases à distance, une biopsie de la lésion la plus facilement accessible est réalisée : biopsie hépatique à l'aiguille fine sous contrôle radiologique (échographie ou scanographie) en cas de métastase hépatique, ou biopsie de la tumeur primitive sous contrôle écho-endoscopique ou radiologique. La ponction sous écho endoscopie dans des centres expérimentés quand elle est possible peut être privilégiée par rapport à la voie transpariétale dans les GIST non métastatiques [7]. La biopsie peut porter sur la tumeur primitive ou la (les) métastase (s). Elle doit être de taille suffisante pour le diagnostic histologique et la recherche de mutation de KIT ou PDGFRA. La protéine KIT (CD117) est le marqueur de référence. Elle est positive dans 95% des cas [4]. La protéine CD34 (exprimée par les cellules endothéliales), un des premiers marqueurs des GIST, est positive dans 60% à 70% des cas [5].
Le consensus actuel est que toutes les GIST doivent être considérées comme ayant un potentiel de malignité. Des rechutes tardives sont possibles même pour les petites GIST. Le National Institute of Health [NIH] a proposé une classification afin de déterminer leur risque de récidive/malignité en se basant sur deux critères histologiques : la taille de la tumeur dans son plus grand diamètre et l’index mitotique pour 50 champs à fort grossissement [3]. La résection chirurgicale complète en monobloc de la tumeur (résection R0) est le seul traitement potentiellement curatif des GIST. Il est essentiel d’éviter une perforation peropératoire qui entraîne une dissémination péritonéale. Il n’existe pas de consensus sur les marges optimales de résection ; une marge de 1 à 2 cm est généralement considérée comme suffisante. Le curage ganglionnaire n’est pas systématique, car les métastases ganglionnaires sont rares et le risque de récidive ganglionnaire limité. Pour les tumeurs du côlon, une chirurgie réglée est nécessaire. En Europe, l’indication adjuvante sera réservée aux GIST à haut risque et risque intermédiaire de rechute [6]. La majorité des récidives survient dans les 5 ans, en particulier les deux premières années. Il n’existe pas de données dans la littérature permettant d’affirmer qu’un protocole précis de surveillance apporte un bénéfice en termes de pronostic. Toutefois, il est recommandé de réaliser un examen clinique et un scanner spiralé abdominopelvien ou une échographie abdominale dont le rythme est déterminé par le risque tumoral [8].
 
Conclusion
GIST localisation colique sont rare, le diagnostic ne peut être fait par une endoscopie avec étude histologique des biopsies préopératoires qui n’est pas obligatoire pour la prise en charge thérapeutique de ces tumeurs coliques résecables, qui nécessitent une exérèse en bloc réglé emportant le segment colique tumorale.
 
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
 
Références
[1] É. Scaglia, J.-F. Jazeron, M.-D. Diebold, O. Bouché Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) EMC Gastro-entérologie 2010.
[2] Landi B. Endoscopic approach to GIST. J Chir 2008.
[3] Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol 2002.
[4] Blay JY, Landi B, Bonvalot S, Monges G, Ray-Coquard I, Duffaud F, et al. Recommendations for the management of GIST patients. Bull Cancer 2005.
 [6] Bonvalot S. An update of the surgical indications for gastrointestinal stromal tumors. J Chir 2008.
(7) Bruno LANDI, Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST). TNCD, Mai 2013
[8] Landi B, Bouche O, Blay JY. Gastro-intestinal stromal tumors (GIST). Gastroentérol Clin Biol 2006.
 

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