Uvéite occulaire - Photo Service d'ophtalmologie, CHU Bab ElOued, Alger.tif
La tuberculose reste une cause majeure de morbidité dans le monde. Elle peut toucher tous les organes, avec une prépondérance de l’atteinte pulmonaire. La localisation oculaire n’est pas exceptionnelle, et peut se voir dans le cadre d’une primo-infection tuberculeuse ou de lésions secondaires à une tuberculose générale. Le diagnostic de l’atteinte oculaire est difficile en l’absence de manifestations générales.
 
Epidémiologie
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), un tiers de la population mondiale serait actuellement infectée par le bacille de la tuberculose Mycobacterium tuberculosis [1]. Environ 10% des patients infectés par le bacille de la tuberculose développent la maladie au cours de leur vie ; en effet chez l’immense majorité des patients, le Mycobacterium tuberculosis survit à l’intérieur des macrophages, confinés au sein de granulomes. On parle alors de tuberculose latente.
En 2006, on estimait à 9,2 millions, le nombre de nouveaux cas de tuberculose, dont 83% des cas en Afrique, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental. Cette affection est plus fréquente chez les patients infectés par le VIH [2,3].
Il faut par ailleurs noter qu’environ 1% de la totalité des personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis (Mt) présentent un jour une atteinte oculaire [4,5,6,7,8].
Physiopathologie de l’atteinte oculaire
Dans l’immense majorité des cas, les bactéries atteignent l’intérieur de l’œil par dissémination hématogène (tuberculose oculaire secondaire). Plus rarement, l’œil est la porte d’entrée de la maladie (tuberculose oculaire primaire) [9].
La plupart des patients développant des manifestations oculaires n’ont aucune histoire de tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire, et 50% d’entre eux ont un téléthorax normal [10,11].
 
Manifestations cliniques
L’uvéite est la manifestation inflammatoire oculaire la plus fréquente liée à la tuberculose. Ainsi, la tuberculose serait à l’origine de 5 à 20% des uvéites [12]. Il peut s’agir d’uvéites antérieures, intermédiaires, postérieures, voire totales. L’atteinte peut être unie ou bilatérale [12].
Les uvéites antérieures tuberculeuses sont classiquement granulomateuses, avec des précipités rétrocornéens en graisse de mouton. Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales, aiguës ou chroniques [13]. Elles sont généralement très synéchiantes. De même, le vitré peut être inflammatoire, avec formation d’opacités en œufs de fourmis.
Du fait de sa forte vascularisation, l’atteinte choroïdienne est l’atteinte la plus fréquente des manifestations oculaires associée à la dissémination hématogène [14].
La lésion caractéristique de l’atteinte choroïdienne due à Mycobacterium tuberculosis est le tubercule de Bouchut qui se présente typiquement sous forme de 1 à 50 granulomes choroïdiens ou tubercules disséminés proches du pôle postérieur. Ces lésions de couleur jaunâtre ont une taille qui peut varier de 1/8 à plusieurs diamètres papillaires (Fig. 1, 2, 3,4) [15].
Ces tubercules correspondent, sur le plan histologique, à un granulome épithélioïde giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse centrale [16].
 
Diagnostic
Diagnostic de certitude : la confirmation d’une tuberculose oculaire repose sur la mise en évidence de Mycobactérium tuberculosis au sein des tissus ou fluides oculaires par examen bactériologique ou par PCR (polymérase chain reaction) qui permet d’identifier le gène, grâce à la détection de son ADN.
Diagnostic de présomption : le plus souvent, le diagnostic de tuberculose oculaire repose sur un faisceau d’arguments :
- contage tuberculeux ;
- arguments cliniques ;
- arguments radiologiques ;
- résultats de l’IDR et du test au Quantiféron.
 
L’IDR à la tuberculine vise à rechercher un antécédent de contact avec Mycobacterium tuberculosis par le biais de la mise en évidence d’une réaction d’hypersensibilité retardée cutanée de type, après stimulation du système immunitaire du patient par un antigène injecté dans le derme. Une induration survient au site d’injection en 48 à 72 heures.
Quant au test au Quantiféron, il repose sur le dosage de la production d’interféron gamma par les lymphocytes du patient en présence d’antigènes de Mycobactérium tuberculosis. Un test positif signifie la mise en évidence d’une réponse cellulaire en faveur d’une tuberculose latente, active ou traitée récemment.
 
Traitement
Les uvéites tuberculeuses doivent bénéficier d’un traitement antituberculeux efficace et complet [17,18,19]. Il a deux objectifs : enrayer l’inflammation intraoculaire et éviter une réactivation ultérieure dans un site à haut potentiel de contagiosité (pulmonaire, laryngée). Il n’existe pas de consensus à ce jour sur le traitement antibiotique spécifique de l’inflammation oculaire liée à la tuberculose. Il est classiquement le même que celui de la tuberculose pulmonaire.
 
Conclusion
La tuberculose est une cause importante d’uvéite, dont le diagnostic reste difficile, car il s’agit le plus souvent de tuberculoses latentes.
Le téléthorax et l’IDR à la tuberculine doivent faire partie du bilan classique d’uvéite, et un traitement d’épreuve doit être envisagé au moindre doute.
 
 
 

 
Références bibliographiques
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2. Young DB, Perkins MD, Duncank et al. confronting the scientific obstacles to global control of tuberculosis. J Clin Invest 2008, 118: 12255-1265.
3. Corbet EL, Marston B, Churchyard GJ et al. Tuberculosis in sub-Saharan Africa: opportunities, challenges, and changes in the era of antiretroviral treatment. Lancet 2006, 367:926-937.
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PCR
IDR
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Le 8 juil 2017 par A.S.L.

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