Lieu

Istanbul, Turquie

Date

Vendredi, 31 janvier, 2014 to Dimanche, 2 février, 2014

L’essentiel

Progrès dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques

Pr Hussein Adlane Dib

Service d’oncologie médicale, Centre anticancéreux de Sétif
C’est à Istanbul, la ville mythique et historique, que s’est déroulé le premier stand Alone Oncology North and West Africa des laboratoires Merck Serono du 31 janvier au 1er février 2014. Il s’agit d’une rencontre scientifique regroupant les experts d’oncologie de cette région et leurs homologues européens. La première journée avait été consacrée aux progrès thérapeutiques dans les cancers de la tête et du cou, alors que la deuxième était destinée pour les cancers colorectaux métastatiques.
 
1re Session
  • Communication du Pr Gokhane Demir
Pr Gokhane Demir, président de la Société turque d’oncologie médicale, a fait une introduction sur l’incidence du cancer colorectal métastatique et son impact sur la survie, en précisant que ce cancer est un véritable problème de santé publique dont l’incidence ne cesse de croître avec une disparité géographique. C’est le 3e cancer chez l’homme et le 2chez la femme. Il est responsable de 600.000 décès par an, ce qui représentent 8% de tous les décès par cancer. Le rôle important du dépistage a permis de découvrir que le quart des patients atteints de cancers colorectaux sont métastatiques d’emblée, dont plus de 50% présentent des métastases hépatiques. Le conférencier a rappelé, à la conclusion de sa communication, l’intérêt de l’approche multidisciplinaire dans la prise en charge thérapeutique en se référant aux recommandations de l’ESMO.
  • Communication du Dr Gérard Milano
Docteur Gérard Milano, du centre Antoine-Lacassagne de Nice, a parlé du “rôle des biomarqueurs dans la prise de décision et l’appréciation de l’efficacité des thérapies ciblées”. Il prend l’exemple de la mutation KRAS en notant que les cancers colorectaux présentant une mutation au niveau de l’exon 12 et 13 du gène KRAS ne répondent pas aux anti EGFR connus (cétuximab et panitumumab) seuls ou en combinaison à la chimiothérapie. Il s’agit d’un facteur prédictif de réponse noté dans l’étude des sous-groupes des études CRYSTAL (1), OPUS (2) et OLINER 2013 (3) dont il convient de rechercher de nouvelles voies de signalisation, notamment avec l’IGF1R- IGF1 (4). Il conclut que l’avenir des marqueurs prédictifs de la réponse aux thérapies ciblées dépendra du développement des techniques de biologie moléculaire permettant ainsi une médecine personnalisée (5).
  • Communication du Pr F. Ciardiello
Pr F. Ciardiello a présenté les High Lights du dernier ASCO-GI qui s’est déroulé à San Francisco en janvier 2014. Il a commenté aussi l’étude de Tejpar (6) : c’est une analyse rétrospective de l’étude OPUS (2),  des mutations KRAS (exons 2,3 et 4), analyse des mutations RAS sur 66% de l’effectif. Il a noté une prévalence des mutations KRAS (exons  3 et 4) et NRAS (exons 3,4 et 5) de 31%. Pour les patients avec un RAS non muté, le bras cétuximab + FOLFOX4 présente une augmentation de la survie sans progression (PFS) (HR 0.43, p=0. 018) et de la survie globale (OS) (HR 0.83, p=0.497) comparé au bras FOLFOX4 seul, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative.
  • Communication du Pr Dirk Arnold
Quant au Pr Dirk Arnold, il a présenté “les bases rationnelles pour l’élaboration de guides thérapeutiques et les dernières recommandations de l’ASCO et de l’ESMO en matière de prise en charge des cancers colorectaux en situation métastatique”.
  • Communication du Pr Volker Hienemann
Clôturant la 1re session de la matinée, Pr Volker Hienemann de Munich a parlé de l’intérêt majeur  du choix de la première ligne de traitement qui conditionne le pronostic et la survie globale avec un rôle déterminant du statut RAS initial. Par ailleurs, il a présenté les résultats de la première étude (FIRE 3) mettant face à face deux thérapies ciblées dans le traitement du cancer colorectal métastatique, en l’occurrence le bévacizumab et le cétuximab (7). Cette étude avait pour objectif principal le taux de réponse objective qui n’a pas été atteint, puisque sur 592 patients en intention de traiter, le taux de réponse objective est de 62% dans le bras FOLFIRI-cétuximab vs 58% dans le bras FOLFIRI-bévacizumab. La survie sans progression médiane était comparable dans les 2 groupes (10,0 mois versus 10,3 mois ; HR = 1,06 ; p = 0,55). Il existait une amélioration significative de la survie globale chez les patients ayant reçu le traitement par cétuximab (28,7 mois versus 25,0 mois ; HR = 0,77 ; p = 0,017) (7).
2e Session
  • Communication du Pr René Adam
Inaugurant la 2e session de la matinée, le professeur René Adam, de l’hôpital Paul-Brousse à Paris, confirme que la resécabilité des métastases hépatiques passe de 10 - 20%  à 50% grâce aux progrès considérables dans la prise en charge des cancers colorectaux métastatiques par l’amélioration des techniques chirurgicales, la qualité de la thérapie néo-adjuvante, surtout l’association de la chimiothérapie aux thérapies ciblées et l’intérêt de la multidisciplinarité dans la prise de décision thérapeutique.
  • Communication du Pr F. Ciardiello     
Le Pr F. Ciardiello a présenté une deuxième communication sur la stratégie du traitement chez les patients présentant un statut RAS non muté. Le choix de l’anti EGFR en première ligne de traitement en situation métastatique se base impérativement sur l’évaluation du statut NRAS et KRAS.
  • Communication du Pr David Kerr        
Depuis l’Angleterre et par visio-conférence, le Pr David Kerr, lors de son intervention, a mis l’accent sur le rationnel de l’impact économique des thérapies ciblées en application des recommandations de l’institut Britannique NICE. C’est une organisation qui s’occupe de l’évaluation des dépenses en matière de santé en se basant sur des méthodes très strictes. Le cétuximab est la seule thérapie ciblée recommandée par NICE en première ligne métastatique (8).
En clôture de cette 2e séance, le professeur Dirk Arnold a passé en revue plusieurs cas cliniques interactifs, avec la participation de l’assistance et l’intervention des experts. À la fin de chaque cas clinique, une attitude thérapeutique est proposée et discutée.
 
Conclusion
Ce qu’il faut retenir de cette belle rencontre scientifique avec des experts en cancérologie, c’est la mise e exergue de l’avancée en matière de prise en charge thérapeutique qui a permis d’améliorer considérablement le pronostic et la survie des cancers colorectaux métastatiques. Que l’avenir promet de mettre au point d’autres techniques de séquençage et de biologie moléculaire, ainsi que de nouvelles voies de signalisation permettant une meilleure utilisation des thérapies ciblées. Actuellement, toutes les recommandations préconisent la détermination du statut KRAS, NRAS ou full RAS, avant d’entamer toute thérapeutique dans le cancer colorectal métastatique en situation métastatique.
 
Bibliographie 
 
1. Van Cutsem E, et al. Cetuximab and irinotecan, fluorouracil, and leucovorin as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF mutation status. J Clin Oncol. 2011 May 20; 29(15):2011-9
2. Bokemeyer C, et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2009 Feb 10;    27(5):663-71.
3. Oliner K.S, Douillard J.Y., Siena S et al., Analysis of KRAS/NRAS and BRAF mutations in the phase III PRIME study of panitumumab (pmab) plus FOLFOX versus FOLFOX as first-line treatment (tx) for metastatic colorectal cancer (mCRC).Abstract 3511 ASCO 2013.
4. Scartozzi M, et al,. Analysis of HER-3, insulin growth factor-1, nuclear factor-kB and epidermal growth factor receptor gene copy number in the prediction of clinical outcome for K-RAS wild-type colorectal cancer patients receiving irinotecan-cetuximab. Ann Oncol. 2012 Jul;23(7):1706-12.
5. De Mattos-Arruda L, Rodon J. Pilot studies for personalized cancer medicine: focusing on the patient for treatment selection. Oncologist. 2013; 18 (11):1180-8.
6. Tejpars S, et al. ASCO GI 2014 Abstract LBA 444.
7. Heinemann V, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Sep; 15(10):1065-75.
8. Cetuximab for the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. August 2009
 
Abrévations  
ASCO :  Société américaine d’oncologie médicale. ASCO  GI : Société américaine d’oncologie médicale : Section cancérologie digestive.
ESMO : Société européenne d’oncologie médicale.  NICE: The national institute for health and clinical excellence.
 
 

L’essentiel

Prise en charge des cancers ORL

Pr E.Kerboua - Baraka

Chef d’unité Homme Tête & Cou, Service d’Oncologie médicale, Centre Pierre-&-Marie-Curie, Alger

Le Stand Alone Oncology de Merck Serono, qui s’est déroulé à Istanbul du 31 janvier au 1er février 2014, a été une occasion pour présenter les dernières données épidémiologiques ainsi que les récentes études internationales relatives à la prise en charge des cancers ORL. On retiendra quelques présentations incontournables pour notre pratique quotidienne.

 
1re Présentation 
  • Incidence, dépistage et diagnostic des cancers de la tête et du cou, présentée par le Dr Stéphane Temam (IGR, France). 
L’épidémiologie des cancers de la tête et du cou a nettement changé, lors de la dernière décennie. L’incidence de ces cancers a diminué chez l’homme et augmenté chez la femme, ceci s’explique par la consommation du tabac et d’alcool par la femme. Selon les données du Globocan, les cancers de la tête et du cou occupent la 6e place de tous les cancers. Toutefois, la mortalité a diminué pour les cancers de la lèvre, de la cavité buccale, du nasopharynx, de l’oropharynx et de l’hypopharynx.
Les facteurs de risque sont toujours représentés en premier par le tabac, suivi par l’alcool avec une action synergique. Le nouveau facteur est l’HPV pour l’oropharynx, en particulier chez les non-fumeurs et les non-buveurs. Ce DNA virus a un tropisme pour les «épidermoïdes», en particulier le tissu lymphoïde. Son incidence augmente en Amérique du Nord et dans le nord de l’Europe, avec un meilleur pronostic. Il n’y a pas de consensus quant à la méthode de recherche de l’HPV, mais la meilleure technique reste la PCR (mRNA).
Quant aux cancers du cavum qui sont liés à l’Epstein Barr virus, ils restent toujours très fréquents en Afrique du Nord et le Sud-Est asiatique ; on remarque actuellement une diminution de leur incidence par rapport aux cancers du larynx.
Concernant le dépistage, il n’existe pas de dépistage pour ces cancers. Les facteurs de risque étant bien identifiés par conséquent, c’est une prévention primaire qu’il faut, par l’éviction du tabac, de l’alcool et la vaccination pour prévenir les cancers viro-induits (EBV, HPV). Actuellement, il y a une étude française appelée “THANCS Trial of Head And Neck Cancer Screening”, qui est en cours.
Le diagnostic de ces cancers repose sur les nouvelles techniques d’imageries (Pet-scan et IRM), la panendoscopie et la vidéonasofibroscopie.
 
2e Présentation
  • Optimisation des traitements des cancers de la tête et du cou localement avancés, présentée par le Pr Jean-Louis Lefebvre (Lille, France).
Lors de cette présentation, le Pr Jean Louis Lefebvre a mentionné que les 2/3 de ces cancers sont au stade 3 et 4 au moment du diagnostic, dont 80% sont localement avancés et 20% présentent des métastases à distance. Le but du traitement est le contrôle de la maladie, l’amélioration de la survie et de la qualité de vie, avec préservation d’organe. Les options thérapeutiques validées en 2014 sont les suivantes :
- chirurgie + radiothérapie post opératoire ou RCC (Chimiothérapie et radiothérapie concomitante)  ;
- radiothérapie (RT) seule ;
- RCC ;
- induction par chimiothérapie (CT) (en particulier TPF) + RT ;
- RT + thérapie ciblée (Erbitux).
La question qui se pose : comment choisir la meilleure option ? Ce sont des patients alcolo-tabagiques avec des comorbidités qui peuvent compromettre le traitement. Pour cette raison, l’option thérapeutique se fera après avoir fait :
• Une évaluation physique nutritionnelle et psychologique ;
• Se référer aux Evidences-Based Medicine ;
• Prendre en compte les études cliniques.
Pour améliorer la prise en charge de ces cancers, la seule solution, c’est le recours obligatoire à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Pour les cancers localement avancés, on dispose de deux options : chirurgie suivie de RT seule, s’il y a un haut risque : RCC.
La chirurgie reste difficile après RT. On peut proposer la RT seule quand la chirurgie n’est pas possible (lésion non résécable), quand le patient refuse la chirurgie, quand il existe une contre-indication à la chirurgie ou bien parce que le patient est candidat à la préservation d’organe.
La RT est indiquée en concomitance  avec la CT ou Erbitux. Il n’y a pas d’étude qui compare RT + Erbitux versus RT seule. Pour l’instant, l’Erbitux reste le seul anti-EGFR admis en concomitance avec la RT.
Pour la CT d’induction, six études ont comparé le TPF au PF. Le TPF a montré un gain de survie globale à 3 ans de 14% versus 11% pour le PF. Globalement il n’y a pas d’avantage clair pour la CT d’induction dans les cancers de la  tête et du cou (hors cavum bien évidemment).
Dans l’étude du GORTEC, le TPF a permis une augmentation significative des taux de préservation laryngée par rapport au PF sans différence de la survie globale et de la survie sans récidive.
Dans l’étude Tremplin (CT d’induction par TPF suivie de RT en concomitance avec l’Erbitux) : ajouter l’Erbitux à la RT, c’est augmenter la survie, prolonger le contrôle de la maladie et les réponses objectives. Erbitux + RT est mieux  apprécié par les patients que la RT + CT. Dans cette étude, 71% des patients ont pu recevoir le protocole Erbitux + RT versus 43% pour la RT + Cisplatine avec une meilleure tolérance pour le bras Erbitux.
 
3e Présentation
  • Prise en charge des patients en récidive ou d’emblée métastatiques, présentée par Lisa Licitra (Milan, Italie).
Les toxicités de l’association Erbitux + RT sont représentées essentiellement par la toxicité cutanée de grade 3 et 4 dans 30 à 49% selon les auteurs, et elles peuvent être sévères dans un ¼ des cas. Cette toxicité dépend de la dose du produit, de la susceptibilité individuelle, de la dose totale de la radiothérapie, de la dose par fraction, de la durée du traitement, de la technique de la radiothérapie et enfin, de la surface cutanée exposée.
Pour L’EGFR et RT, il y a une explication biologique par la présence de récepteur de l’EGFR au niveau de la peau et apparition des lésions 3 à 5 semaines après le début du traitement. Il n’ y a pas de relation entre la radiodermite et la toxicité cutanée. Cette dernière constitue une toxicité limitante. La gestion de cette toxicité est bien détaillée dans les guidelines. 
Les options thérapeutiques pour les cancers récidivants et/ou métastatiques sont :
- Erbitux + CT ;
- CT seule ;
- (RE) irradiation ;
- chirurgie quand c’est possible suivie de RT.
La CT dans les récidives et les formes métastatiques n’a démontré aucun gain de survie (toutes les études de phase III), depuis l’avènement du cisplatine il y a 30 ans.
La CT associée à l’Erbitux a démontré son efficacité dans ces cancers rapportée dans plusieurs études (1).
En première ligne, l’Erbitux permet de contrôler la maladie. La maintenance par Erbitux est bien tolérée et elle est longtemps possible, ce qui ne l’est pas avec le cisplatine.
 
 (1) (Burtness et al. J Clin Oncol 2005 ; 23 :8646-8654, Bourhis J, et al. J Clin Oncol 2006 ; 24 :2866-2872) Buentzel J, et al J Clin Oncol 2007 ; 25 :18s (6077).
 

 

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