Protocole de la prise en charge des plaies du pied diabétique

D. Benaibouche, N. Zahi, N. Sifour, Eh. Meziane, O. Bouchouika
Service de chirurgie générale, CHU Bab El Oued
 
Importance du problème
Le pied diabétique est un véritable problème de santé publique avec un impact socio-économique considérable, aussi bien à l’échelle mondiale qu’à l’échelle nationale, puisque plus d’un million d’amputation sont réalisées chaque année dans le monde chez les malades diabétiques.
Malgré les progrès qui ont été réalisés pour une meilleure prise en charge des pieds diabétiques, la prévention piétine encore et le taux d’amputations dans les pays en développement ne cesse d’augmenter.
 
Comment peut-on définir un pied diabétique ?
C’est l’ensemble des manifestations pathologiques atteignant le pied, directement liées aux conséquences de la maladie diabétique et/ou aggravé par le diabète, touchant principalement les nerfs périphériques et/ou la circulation artérielle des membres inferieurs.
 
Pathogénie
Les pieds des diabétiques sont exposés à développer des troubles trophiques potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations. Le risque est favorisé par la conjonction de complications neurologiques, artérielles et infectieuses. Trois mécanismes diversement associés peuvent être impliqués dans l’apparition des lésions du pied diabétique :
• La neuropathie : Elle engendre des troubles de la sensibilité, un déficit moteur responsable d’un déséquilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs du pied et une atteinte végétative source de sécheresse cutanée et d’œdèmes.
• L’ischémie : Par macro-angiopathie (plaque d’athérome), ou par micro-angiopathie (atteinte des capillaires), d’évolution grave, pouvant être plus aggravée par l’existence de facteurs de risque (HTA, tabac, dyslipidémie).
• L’infection : Peut être superficielle, mais avec un risque d’atteinte profonde pouvant menacer les tissus, les gaines, les tendons et surtout les structures osseuses. L’infection est souvent poly-microbienne chez le diabétique et de diffusion rapide. Elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu’elle aggrave et l’artériopathie qui empêche l’afflux des facteurs anti-infectieux circulant dans le sang (cellules, médiateurs chimiques, antibiotiques, etc.).
 
Classification des stades de gravité du pied diabétique
L’objectif d’une classification des plaies du pied diabétique est de permettre une prise en charge standardisée et adaptée à chaque type de plaie. Il existe plusieurs classifications :
- Echelle de Wagner : L’échelle de Wagner qui permet de définir 6 grades de gravité croissante (Tableau 1).
 
 
- Classification de l’Université du Texas (UT) : Définit 16 stades différents (Tableau 2).
 
 
- Classification du Consensus International sur le Pied Diabétique (IWGDF) : qui comprend 4 grades (Tableau 3).
 
 
Que faire en cas de plaie du pied chez un diabétique ?
La prise en charge d’une plaie du pied diabétique est multidisciplinaire et doit suivre les étapes suivantes :
- Prise en charge générale : qui vise d’assurer :
- un bon équilibre du diabète (insulinothérapie),
- un bon état nutritionnel pour promouvoir la cicatrisation,
- une prévention antitétanique,
- une héparinothérapie préventive de la thrombose veineuse profonde,
- une antibiothérapie générale en cas de signe patent d’infection (bi, trithérapie de durée prolongée). Pas d’antibiotique locale, pas d’anti-infectieux locaux, car ils freinent la cicatrisation et favorisent la sélection des germes résistants,
- Bilan artériel : Afin de détecter une artérite qui pourra être d’une plaie à fort potentiel évolutif défavorable.
- Nettoyage des plaies : Avec de l’eau et du savon doux, liquide, puis rinçage au sérum physiologique et séchage doux. Ne pas utiliser les d’antiseptiques.
- Détersion mécanique : Détersion du centre de la plaie à la curette (fibrine, nécrose), découpage de l’hyperkératose périphérique dans le but de réduire l’inoculum bactérien.
- Soins – pansement :
  • Détersion pour enlever la nécrose et la fibrine qui empêchent la phase de bourgeonnement.
  • Bourgeonnement.
  • Epidémisation.
- Propriétés des pansements :
  • Favoriser la cicatrisation naturelle en maintenant un milieu humide et en drainant les exsudats.
  • Permettre les échanges gazeux.
  • Isolation thermique et mécanique.
  • Barrière bactériologique.
- Quels pansements ?
Devant la variété importante des pansements, chacun doit être adapté à une phase de cicatrisation, permettant d’absorber une plaie exsudative, ramollir une nécrose sèche, entretenir une plaie propre et bourgeonnante, protéger une voie d’épidermisation. Nous distinguons : les hydrocolloïdes, les hydrocellulaires, les hydrogels, la crème dalibour, enzyme (Elase®), les hydrofibres, les alginates, les tulles et les interfaces, acide hyaluronique, pansements au charbon, pansements à l’argent.
 
- Oxygénothérapie hyperbare : Elle est indiquée pour la correction des défauts de cicatrisation des chez les patients diabétiques en raison de l’effet de stimulation de l’angiogenèse.
- Heberprot-P : C’est un facteur de croissance épidermique humain recombinant qui améliore la cicatrisation des ulcères neuropathiques non infectés des plaies et des moignons du pied.
- Système VAC (Vacuum Assisted Closure) : La presso-thérapie négative favorise la formation de tissu de granulation.
- Larvothérapie :
• Se nourrit des tissus nécrosés.
• Sécrétion de substances antiseptiques (enzymes, peptides anti bactériens).
• Pouvoir cicatrisant (sécrétion de facteurs de croissances).
- Mise en décharge : Une plaie non déchargée est une plaie non traitée. La décharge consiste à soustraire la plaie à toute pression qui entravera le processus de cicatrisation et notamment de la soustraire du poids du corps. Elle doit être la plus totale et la plus permanente possible. Cette décharge peut être réalisée de différentes façons : repos au lit, fauteuil roulant, chaussures de décharge, bottes de contact total, bottes de décharge fenêtrées.
 
Prévention
La prévention repose sur le dépistage et l’éducation.
- Le dépistage du risque podologique :
Repose sur la recherche d’antécédents d’ulcérations ou d’amputations, des lésions de neuropathie, d’artérite ou une déformation des orteils des pieds. Voir la classification du consensus international (Tableau 4).
 
 
- L’éducation : Elle est tout à fait fondamentale pour apprendre aux patients à dépister et surtout à prévenir les lésions des pieds par la prise de conscience d’une part, de la perte de la sensibilité et d’autre part, d’une altération de la vascularisation et des risques qui en résultent, l’aptitude à l’auto examen des pieds, le chaussage non traumatique, l’hygiène et l’entretien des pieds (ongles hyperkératoses, mycoses).
 
Conclusion
Il s’agit surtout de faire prendre conscience au patient diabétique, de la réalité de sa maladie et des complications qu’elle entraîne. L’équipe «pluridisciplinaire» doit donc l’accompagner dans cette étape et instaurer un climat de confiance, en prenant en compte qu’une lésion sur un pied diabétique est grave, aggraver une lésion diabétique est catastrophique, ne pas faire n’importe quoi, mais faire à temps, prévenir d’abord pour éviter….. Essayer de gérer au mieux après…

 

Références bibliographiques
1. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (3) : 52-56
2. Moini M, Rasouli MR, Heidari P, et al. Role of early surgical revascularization in the management of refractory diabetic foot ulcers in patients without overt ischemic limbs. Foot Ankle Surg 2010;16:50-1.
3. Boulton A., Le pied diabétique : épidémiologie, facteurs de risque et état des soins. Diabetes Voice 2005 ; Volume 50 : 5-7
 

 

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